Prova questo quando il tuo medico dice "Sì" a un test preventivo ma l'assicurazione dice "No"


"A mio figlio è stata diagnosticata la CMV congenita, un virus che può causare la perdita dell'udito. Come parte di questa diagnosi, dovrà sottoporsi a controlli dell'udito di routine ogni pochi mesi fino all'età di 10 anni. Vi ho contattato perché volevo sapere perché i controlli dell'udito di mio figlio non erano coperti dalla nostra assicurazione e perché dovevamo pagarli noi."
— Anna Deutscher, 29 anni, del Minnesota, scrive del suo bambino, Beckham
Cercare di capire perché la sua richiesta fosse stata respinta ha richiesto ad Anna Deutscher molto tempo e impegno.
Gli screening dell'udito di Baby Beckham erano cure preventive, che dovrebbero essere coperte dalla legge. Ogni test dell'udito costava loro circa 350 dollari di tasca propria. Tra queste spese e le altre spese sanitarie di Beckham, la famiglia ha raggiunto il limite massimo di due carte di credito.
"Tutto va subito per il verso giusto per cercare di saldare quel debito", ha detto Deutscher.
A volte, oltre al lavoro, si sentiva sopraffatta dalle esigenze mediche del figlio. Deutscher ha detto di "non sapere cos'altro fare" quando la sua compagnia assicurativa continuava a rifiutare le sue richieste di rimborso per gli esami dell'udito.
Nessuno vuole perdere tempo a combattere con la propria assicurazione sanitaria. Molti ritengono di non avere le competenze o la resistenza necessarie. Ma se, come Deutscher, ti viene negata una prestazione preventiva, potrebbe valerne la pena.
Ecco alcuni suggerimenti: una fionda e qualche pietra, così potrai essere Davide quando affronterai un Golia dell'assistenza sanitaria.
1. Controlla la tua polizza
Leggi i documenti del tuo piano per verificare se il trattamento o il servizio è coperto. Presta attenzione a eventuali esclusioni o limitazioni. I documenti del piano Deutscher affermano che gli esami dell'udito non sono coperti. Ma anche quando un beneficio desiderato è escluso, questa potrebbe non essere la fine della copertura.
2. Il servizio è preventivo?

Molti tipi di cure preventive dovrebbero essere coperti senza costi aggiuntivi ai sensi dell'Affordable Care Act. Se si riceve uno screening preventivo raccomandato e si dispone di un'assicurazione privata, anche tramite il marketplace dell'Affordable Care Act, non dovrebbe essere previsto alcun pagamento aggiuntivo al momento del servizio e non si dovrebbe ricevere una fattura in seguito. Un numero limitato di piani assicurativi è "grandfathered-in", il che significa che si potrebbero non avere gli stessi diritti e tutele previsti dall'ACA. Per maggiori informazioni, consultare il responsabile delle risorse umane del proprio datore di lavoro.
Ecco un elenco dei servizi preventivi che i piani sanitari devono coprire e l'elenco specifico per bambini e giovani adulti.
Un medico ha raccomandato controlli uditivi regolari per il bambino dei Deutscher, che secondo l'elenco di healthcare.gov dovrebbero essere considerati preventivi e coperti dall'assicurazione. Ma JoAnn Volk , esperta di assicurazioni e professoressa di ricerca alla Georgetown University, ha affermato che la vita reale spesso non corrisponde a quanto richiesto dalla legge.
"Tutto dipende dal comportamento di tutti, sia dal fornitore che dal piano, per interpretare e seguire veramente ciò che dovrebbe essere coperto", ha affermato Volk.
3. Smontare la negazione
Se ti è stata negata la copertura, devi sapere perché. Le compagnie di assicurazione sanitaria sono tenute a spiegare ogni rifiuto. La lettera di rifiuto o la spiegazione dei benefici dovrebbero indicarne il motivo, che potrebbe essere un'esclusione dalla copertura, una codifica errata o la determinazione che il servizio non è stato ritenuto necessario dal punto di vista medico. Fai un follow-up e chiedi dettagli specifici sul rifiuto e sui criteri utilizzati, e richiedi una spiegazione dei benefici. Quindi usa queste informazioni per preparare un ricorso , assicurandoti di affrontare il motivo del rifiuto.
4. Presentare ricorso
Ci sono alcuni passaggi da seguire, ma non è necessario essere un avvocato per capirli. Di solito è necessario compilare un modulo di ricorso. Visita il sito web della tua compagnia assicurativa, controlla la spiegazione dei benefici o chiamala e chiedi come iniziare. Il processo in genere include la scrittura di una lettera in cui spieghi perché non sei d'accordo con il diniego. Allega eventuali cartelle cliniche o risultati di esami a supporto della tua richiesta e una copia delle linee guida federali che dimostrano che l'assistenza è un servizio preventivo coperto. Se possibile, chiedi al tuo medico di scrivere una lettera in cui spieghi perché il servizio è preventivo e necessario.

La tua compagnia assicurativa ha dai 30 ai 60 giorni per rispondere, a seconda dello stato e del piano sanitario. Se il tuo ricorso viene respinto, riprova. Alcune persone vincono al secondo tentativo.
Se il ricorso viene respinto per la seconda volta, è possibile richiedere una revisione medica esterna . Tale procedura è guidata da un medico professionista che dovrebbe prendere una decisione imparziale. In California, ad esempio, molti piani sanitari rientrano nella giurisdizione del Department of Managed Health Care.
"Nel 2023, il 72% degli iscritti ai piani sanitari che si sono rivolti a noi e hanno presentato una revisione medica indipendente hanno ottenuto il servizio richiesto", ha affermato Mary Watanabe, a capo del dipartimento.
Tieni a mente le scadenze. Il tempo a tua disposizione per presentare la tua dichiarazione dei benefici dovrebbe essere sufficiente. La tua compagnia assicurativa è tenuta per legge ad accettare la decisione del revisore esterno.
Per ulteriore assistenza su come avviare un ricorso o richiedere una revisione esterna, visita healthcare.gov o il dipartimento assicurativo del tuo stato .
5. Chiedi aiuto alle risorse umane
Se hai una copertura assicurativa tramite il tuo lavoro e stai incontrando ostacoli, valuta la possibilità di inviare un'e-mail al tuo ufficio risorse umane. Le risorse umane hanno contatti con compagnie assicurative che tu non hai e potrebbero risparmiarti qualche chiamata al numero verde riportato sul retro della tua tessera assicurativa. Legalmente, le risorse umane non hanno alcun obbligo di aiutarti e coprire un servizio sanitario potrebbe non essere nell'interesse finanziario del tuo datore di lavoro. Tuttavia, inviare alle risorse umane i documenti che hai preparato per il ricorso assicurativo potrebbe indurli a insistere con la compagnia assicurativa per un'ulteriore verifica.

"Lo scopo principale dei datori di lavoro che offrono benefit è quello di attrarre e trattenere una forza lavoro solida, giusto?" ha affermato Volk.
Presentare un caso alle risorse umane potrebbe rappresentare un passo avanti verso la copertura del trattamento o del servizio la prossima volta che la tua azienda rivede la propria offerta di piani sanitari, ha affermato Rhonda Buckholtz , una consulente che offre consulenza alle aziende in materia di fatturazione medica.
Ha affermato che i consumatori possono fare una rapida ricerca online per verificare se altre grandi compagnie assicurative nella loro zona coprono il servizio sanitario di cui hanno bisogno. Queste informazioni possono essere un valido aiuto, ha affermato Buckholtz.
Rivolgersi alle Risorse Umane ha aiutato Deutscher. Alla fine, il suo datore di lavoro ha dichiarato che avrebbe coperto i costi dei test dell'udito per il piccolo Beckham per l'anno in corso. Il datore di lavoro di Deutscher ha un piano autofinanziato, che offre alle aziende la possibilità di personalizzare i benefit. Alla fine ha deciso di includere i test dell'udito come benefit standard per tutti i dipendenti.
"Era come una nuvola costante che incombeva sulla mia testa, quindi non mi sembrava reale che si fosse improvvisamente dissolta. Inoltre, non mi ero mai rivolta alle risorse umane per una cosa del genere prima. Non sapevo nemmeno che ci fosse questa possibilità", ha detto Deutscher.
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